Unsere Leistungsbereiche:
  • Beantwortung der Frage nach medizinischer Notwendigkeit und
    Angemessenheit von Diagnostik und Therapie
  • Wirtschaftlichkeitsprüfungen
  • Honorarabrechnungsprüfungen
  • Arbeitsunfähigkeits-Begutachtung
  • Bewertung von unkonventionellen Diagnostik- und Therapieverfahren
  • Fragen zur Rehabilitation
  • Krankenhaus-Fallmanagement
  • Klinikbegehung
  • Zweitmeinungsverfahren
  • Gutachten im Rahmen von Hausbesuchen
  • Krankenhausabrechnungen nach DRGs
  • Unfallversicherungsgutachten
  • weitere Gutachtenarten

An dieser Stelle wollen wir auf folgende sinnvolle Schwerpunkte der Prüfung hinweisen:

  • Medikamentenverordnungen
  • Heilmittel
  • passive Maßnahmen der Physiotherapie
  • GOÄ-Abrechnungen ab einer bestimmten EUR-Grenze (cut-off) generell
  • Maßnahmen der Behandlungsflege
  • Krankenhausverweildauer
  • Krankentagegeld Nachuntersuchungen

Von 1983 bis 2000 erhöhten sich die Gesundheitsausgaben pro Versicherten in der Privaten Krankenversicherung um 135,9%. Dieser Anstieg lag deutlich über dem der Lebenshaltungskosten (42,6% in den alten Ländern).

Die PKV hat mit den aus den Leistungsbegrenzungen in der GKV resultierenden Kompensationsbemühungen der Leistungserbringer zu Lasten des privaten Sektors zu kämpfen (Standpunkte der PKV zur Struktur des Krankenversicherungssystems, PKV-Verband Köln, 2002).

Bei den Veränderungen der Leistungsausgaben 2006/2007 je Versicherten zeigen die folgenden Bereich die (wiederholt) stärksten Zuwächse:

1. Heilpraktikerbehandlung + 11,3 %
2. Zahnersatz + 9,2 %
3. Arzneien und Verbandmittel + 7,9 %
4. Arztbehandlung ambulant + 6 %
5. Heilmittel + 5,6 %

Als Schwerpunkte für die Leistungsprüfung bieten sich daher die Bereiche Heilpraktiker, Arztbehandlung und Heilmittel an. Arzneiversorgung (Verbandmittel nur von untergeordneter Bedeutung) ist schwierig zu prüfen, ein Eingriff in die Therapiefreiheit ist zudem nicht immer von der Hand zu wiesen.
Zudem bedarf der Bereich der zahnärztlichen Behandlung, insbesondere der konservativen Zahnheilkunde, weiterhin besonderer Beachtung.

Quelle: Rechenschaftsbericht der privaten Krankenversicherung 2007.

Als eine Möglichkeit der PKV-internen Kostenbegrenzung gilt die Leistungsregulierung, bei der die IMB Consult GmbH den medizinischen Sachverstand zur Vorbereitung der Leistungsentscheidung liefert. Unabhängig vom Tarifstandard gilt es für die PKV, die Möglichkeiten der Leistungsregulierung mehr zu nutzen, zum Beispiel durch konsequente Kürzungen bei Verletzung der Abrechnungsvorschriften der Gebührenordnungen (GOÄ, GOZ). Die Leistungsabteilungen sollten zudem unbegründete oder der Höhe nach unangemessene Forderungen nicht durch "Zahlen und Schweigen" akzeptieren, sondern diese Erstattungsansprüche zunächst einer konsequenten Prüfung zuführen. Diese Prüfungen durch entsprechend versierte Fachärzte veranlasst die IMB Consult GmbH nach dem Grundsatz der Fachgleichheit.

Wir unterstellen den Leistungserbringern im Gesundheitswesen dabei keineswegs eine systematische Abrechnungsoptimierung oder überzogene und nicht angemessene Verordnung, stellen aber auf Grund der langjährigen Tätigkeit pauschal fest, dass Tendenzen zur Verlagerung von Einnahmeressourcen aus dem gesetzlichen in den privaten Krankenversicherungssektor nicht verleugnet werden können. Dies kann im Einzelfall zur Ausschöpfung oder auch Überschreitung des medizinisch Angemessenen und Notwendigen führen.

Ziel unserer Arbeit ist es, die anstehenden Leistungsentscheidungen der Sozialversicherungsträger zu erleichtern oder zu ermöglichen. Notwendig ist hierzu die fachärztliche Bewertung oft komplexer Zusammenhänge.

Wir verfügen zu diesem Zweck über ein deutschlandweit arbeitendes ärztliches Gutachternetz, mit dem wir wohnortnahe körperliche Untersuchungen und auch Hausbesuche und Klinikbegehungen, aber auch sämtliche Aktenlagen-Begutachtungen vermitteln können.

Bei der Auswahl der Ärztinnen und Ärzte spielen Aus- und Fortbildung, persönliche Erfahrungen und Kenntnisse ebenso eine Rolle wie korrekte Auftragsabwicklung, Bearbeitung der Aufträge in der vorgegebenen, meist kurzen Zeit, korrekter Umgang in der Rolle des ärztlichen Gutachters mit Versicherten und Versicherungsunternehmen sowie absolute Unabhängigkeit und Neutralität.
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